نموذج إصدار بطاقة أحوال مدنية في السعودية

الاسم الرباعي:...................... رقم السجل المدني:........................ تاريخ الميلاد:..................... مكان الميلاد:......................... الجنس:........................ المهنة:...................... الحالة الاجتماعية:...................... العنوان الوطني:.............................. رقم الجوال:....................... نوع الطلب إصدار لأول مرة بدل فاقد بدل تالف تغيير بيانات سبب الطلب ..................................................................................... أتعهد بصحة جميع البيانات المدونة أعلاه، وأتحمل كامل المسؤولية في حال ثبوت خلاف ذلك، وأقر بالتزامي بالأنظمة والتعليمات المعمول بها. اسم مقدم الطلب:..................... التوقيع:........................... التاريخ:.................... اسم الموظف المختص التوقيع:................... الختم الرسمي:.......................