نموذج استلام سيارة

التاريخ: ../../.... رقم النموذج: .................................. أولًا: بيانات المستلم اسم المستلم: ............................................................ رقم الهوية/الإقامة: ............................................................ المسمى الوظيفي: ............................................................ الإدارة/القسم: ............................................................ رقم الجوال: ............................................................ ثانيًا: بيانات السيارة نوع السيارة: ............................................................ الماركة: ............................................................ الموديل: ............................................................ سنة الصنع: ............................................................ رقم اللوحة: ............................................................ رقم الهيكل (VIN): ............................................................ لون السيارة: ............................................................ قراءة العداد عند الاستلام: .................................. كم ثالثًا: حالة السيارة عند الاستلام البيان الحالة الملاحظات الهيكل الخارجي ☐ جيد ☐ يحتاج ملاحظة ................ الطلاء ☐ جيد ☐ يحتاج ملاحظة ................ الإطارات ☐ جيدة ☐ تحتاج تغيير ................ المصابيح ☐ سليمة ☐ بها ملاحظة ................ الزجاج والمرايا ☐ سليمة ☐ بها ملاحظة ................ المقاعد والداخلية ☐ جيدة ☐ بها ملاحظة ................ التكييف ☐ يعمل ☐ لا يعمل ................ المحرك ☐ سليم ☐ يحتاج فحص ................ الفرامل ☐ سليمة ☐ تحتاج فحص ................ رابعًا: المستلزمات والمرفقات ☐ مفتاح السيارة الأساسي. ☐ مفتاح احتياطي. ☐ الاستمارة/رخصة السير. ☐ وثيقة التأمين. ☐ الإطار الاحتياطي. ☐ أدوات الطوارئ. ☐ طفاية حريق. ☐ مثلث تحذيري. ☐ أخرى: ............................................................ خامسًا: الملاحظات .................................................................... .................................................................... .................................................................... سادسًا: إقرار المستلم أقر أنا الموقع أدناه بأنني استلمت السيارة الموضحة بياناتها أعلاه، وأنني اطلعت على حالتها والملاحظات المسجلة في هذا النموذج، وأتعهد بالمحافظة عليها واستخدامها وفق التعليمات والأنظمة المعمول بها، وإعادتها عند انتهاء فترة الاستخدام أو عند طلب الجهة المسؤولة عنها. اسم المستلم: ............................................................ التوقيع: ............................................................ التاريخ: ../../.... سابعًا: تسليم السيارة اسم مسؤول التسليم: ............................................................ المسمى الوظيفي: ............................................................ التوقيع: ............................................................ التاريخ: ../../.... اعتماد المسؤول: ............................................................ الختم: ............................................................