نموذج مستخلص مقاولات

أولًا: بيانات المشروع اسم المشروع: ................................................................ رقم المشروع: ................................................................ اسم المالك: ................................................................... اسم المقاول: .................................................................. اسم الاستشاري: ............................................................. رقم العقد: ..................................................................... تاريخ العقد: ../../.... قيمة العقد الإجمالية: .................................................. رقم المستخلص: ............................................................. فترة المستخلص من: ../../.... إلى: ../../.... ثانيًا: بيان الأعمال المنفذة م وصف البند/الأعمال الوحدة الكمية التعاقدية الكمية السابقة الكمية الحالية الإجمالي المنفذ سعر الوحدة قيمة الأعمال 1 ................................ .... .... .... .... .... .... .... 2 ................................ .... .... .... .... .... .... .... 3 ................................ .... .... .... .... .... .... .... 4 ................................ .... .... .... .... .... .... .... 5 ................................ .... .... .... .... .... .... .... إجمالي قيمة الأعمال المنفذة: .................................... ثالثًا: ملخص المستخلص قيمة الأعمال السابقة: ............................................... قيمة الأعمال الحالية: ............................................... قيمة الأعمال التراكمية: ............................................ أوامر التغيير – إن وجدت: ............................................ أعمال إضافية – إن وجدت: ............................................. رابعًا: الاستقطاعات البيان النسبة/القيمة المبلغ دفعة مقدمة مستردة ........ ........ ضمان/احتجاز ........ ........ خصومات أو غرامات ........ ........ تأمينات/استقطاعات أخرى ........ ........ أخرى ........ ........ إجمالي الاستقطاعات ........ إجمالي قيمة المستخلص قبل الاستقطاعات: ............................ إجمالي الاستقطاعات: ................................................ صافي المبلغ المستحق للمقاول: .................................... المبلغ كتابةً: ................................................................................ خامسًا: إقرار المقاول أقر أنا/نحن ........................................................ بأن البيانات والكميات والأعمال الموضحة في هذا المستخلص تم إعدادها وفق الأعمال المنفذة والمستندات المتعلقة بالمشروع، وأطلب اعتماد المستخلص وصرف المبلغ المستحق وفقًا لشروط العقد والإجراءات المعتمدة. اسم المقاول/الممثل: .................................................. المسمى الوظيفي: ....................................................... التوقيع: ............................................................... التاريخ: ../../.... سادسًا: مراجعة الاستشاري تمت مراجعة الأعمال والكميات الواردة في المستخلص، والتوصية بـ: ☐ الاعتماد ☐ الاعتماد بعد التعديل ☐ إعادة المستخلص للمقاول لاستكمال البيانات اسم المهندس/المراجع: ................................................. التوقيع: ............................................................... التاريخ: ../../.... سابعًا: اعتماد المالك/الجهة المختصة قيمة المستخلص المعتمدة: ............................................. صافي المبلغ المعتمد للصرف: .......................................... اسم المسؤول: .......................................................... المسمى الوظيفي: ....................................................... التوقيع: ............................................................... الختم: ................................................................. التاريخ: ../../.... المرفقات: ☐ بيان الكميات ☐ مستندات قياس الأعمال ☐ صور الأعمال المنفذة ☐ محاضر الاستلام ☐ الفواتير والمستندات المالية ☐ مستندات أخرى: ......................................................