نموذج الاقرار السنوي 21

أولًا: البيانات الأساسية اسم صاحب الإقرار/المنشأة: ................................................ رقم الهوية/السجل: ........................................................ الرقم المرجعي: ............................................................ العنوان: .................................................................... رقم الجوال: ................................................................ البريد الإلكتروني: .......................................................... ثانيًا: السنة محل الإقرار السنة: ......................... الفترة من: ../../.... إلى: ../../.... ثالثًا: بيانات الإقرار ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ رابعًا: المرفقات والمستندات ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ خامسًا: الإقرار أقر أنا الموقع أدناه بأن البيانات والمعلومات الواردة في هذا الإقرار قد تم تقديمها بحسب ما لدي من معلومات ومستندات، وأتحمل مسؤولية صحة البيانات المقدمة، وأتعهد بتقديم أي مستندات أو معلومات إضافية تطلبها الجهة المختصة وفق الإجراءات المعمول بها. اسم مقدم الإقرار: ...................................................... الصفة: ..................................................................... التوقيع: ................................................................... التاريخ: ../../.... اعتماد الجهة المختصة: اسم الموظف/المسؤول: .................................................. المسمى الوظيفي: ....................................................... رقم المعاملة: .......................................................... التاريخ: ../../.... التوقيع/الختم: ........................................................