يُعد نموذج تبليغ ولادة من المستشفى من النماذج الرسمية المهمة التي تُستخدم لإثبات واقعة الولادة وتسجيل بيانات المولود ووالديه لدى الجهات المختصة، ويقوم المستشفى أو المنشأة الصحية بتعبئة البيانات الأساسية المتعلقة بالولادة وفق المعلومات المسجلة في الملف الطبي، كما يتضمن النموذج عادةً بيانات المولود ووقت ومكان الولادة وبيانات الأب والأم والطبيب أو الجهة الصحية المبلغة، وتُعد دقة هذه البيانات أمرًا مهمًا لاستكمال إجراءات تسجيل المولود وإصدار الوثائق الرسمية، وفيما يلي نموذج استرشادي يمكن الاستفادة منه للتعرف على البيانات التي يتضمنها تبليغ الولادة.
نموذج تبليغ ولادة من المستشفى
يتضمن نموذج تبليغ ولادة من المستشفى بيانات المولود ووالديه وتاريخ ووقت ومكان الولادة، إضافة إلى بيانات المنشأة الصحية والطبيب أو الموظف المسؤول عن إصدار التبليغ.
نموذج جاهز للنسخ
المملكة العربية السعودية
وزارة الصحة
اسم المستشفى: ..............................................................
رقم المنشأة الصحية: ........................................................
تبليغ عن ولادة
رقم التبليغ: ..............................................................
تاريخ التبليغ: …… / …… / …………
أولًا: بيانات المولود
اسم المولود: ..............................................................
الجنس: ☐ ذكر ☐ أنثى
تاريخ الميلاد: …… / …… / …………
وقت الولادة: ..............................................................
مكان الولادة: ..............................................................
نوع الولادة: ☐ طبيعية ☐ قيصرية ☐ أخرى: .........................
وزن المولود: ..............................................................
حالة المولود عند الولادة: ................................................
ثانيًا: بيانات الأب
اسم الأب: .....................................................................
رقم الهوية الوطنية/الإقامة: .............................................
الجنسية: .......................................................................
تاريخ الميلاد: …… / …… / …………
المهنة: ..........................................................................
ثالثًا: بيانات الأم
اسم الأم: ......................................................................
رقم الهوية الوطنية/الإقامة: .............................................
الجنسية: .......................................................................
تاريخ الميلاد: …… / …… / …………
المهنة: ..........................................................................
رابعًا: بيانات الولادة
تاريخ دخول الأم للمستشفى: …… / …… / …………
تاريخ ووقت الولادة: ......................................................
اسم الطبيب/الطبيبة: ......................................................
رقم الترخيص المهني: .....................................................
خامسًا: إقرار المنشأة الصحية
نشهد نحن مستشفى/منشأة: ................................................ بأن الولادة المذكورة أعلاه قد تمت في المنشأة الصحية وفق البيانات المسجلة في الملف الطبي، وقد تم إصدار هذا التبليغ لاستكمال الإجراءات الرسمية المتعلقة بتسجيل المولود.
اسم الطبيب/الموظف المسؤول: ............................................
المسمى الوظيفي: ..........................................................
التوقيع: ......................................................................
ختم المنشأة الصحية: ......................................................
التاريخ: …… / …… / …………
