نموذج رفع مسوغات صرف العوائد السنوية

التاريخ: ../../.... رقم الطلب: ............................................................ الجهة: ............................................................ أولًا: بيانات المستفيد اسم المستفيد: ............................................................ رقم الهوية الوطنية: ............................................................ رقم السجل/الملف: ............................................................ تاريخ الميلاد: ../../.... رقم الجوال: ............................................................ البريد الإلكتروني: ............................................................ العنوان: ............................................................ ثانيًا: بيانات العوائد السنوية نوع العوائد: ............................................................ السنة المالية/سنة الاستحقاق: ............................................................ قيمة العوائد المستحقة – إن كانت معلومة: .................................. ريال ثالثًا: مسوغات الصرف م المستند/المسوغ متوفر غير متوفر ملاحظات 1 صورة الهوية الوطنية ☐ ☐ 2 إثبات الاستحقاق ☐ ☐ 3 المستندات الخاصة بالمستفيد ☐ ☐ 4 الوكالة الشرعية – إن وجدت ☐ ☐ 5 مستندات الورثة – عند الحاجة ☐ ☐ 6 مستندات أخرى ☐ ☐ رابعًا: تفاصيل الطلب أفيدكم بأنني أرفق المستندات والمسوغات اللازمة لاستكمال إجراءات صرف العوائد السنوية المستحقة، وأرجو التكرم بمراجعة الطلب واتخاذ ما يلزم وفق الإجراءات المعتمدة. تفاصيل أو ملاحظات إضافية: .................................................................... .................................................................... خامسًا: إقرار مقدم الطلب أقر أنا الموقع أدناه بصحة البيانات والمعلومات المقدمة، وأن جميع المستندات المرفقة صحيحة وسارية المفعول بحسب علمي، وأتعهد بتقديم أي مستندات أو بيانات إضافية تطلبها الجهة المختصة لاستكمال إجراءات الصرف. اسم مقدم الطلب: ............................................................ رقم الهوية: ............................................................ التوقيع: ............................................................ التاريخ: ../../.... سادسًا: مراجعة الجهة المختصة حالة الطلب: ☐ مكتمل ☐ يحتاج إلى استكمال مستندات ☐ مقبول للصرف ☐ مرفوض الملاحظات: .................................................................... .................................................................... اسم الموظف المختص: ............................................................ المسمى الوظيفي: ............................................................ التوقيع: ............................................................ التاريخ: ../../.... سابعًا: الاعتماد اسم المسؤول: ............................................................ المسمى الوظيفي: ............................................................ التوقيع: ............................................................ التاريخ: ../../.... ختم الجهة: ............................................................