نموذج مطالبة شركة الراجحي للتأمين التعاوني

أولاً: بيانات المؤمن له الاسم الكامل: .......................................... رقم الهوية / الإقامة: .................................. رقم الوثيقة التأمينية: ............................... رقم الجوال: ............................................ البريد الإلكتروني: ..................................... ثانياً: بيانات المطالبة نوع المطالبة: ☐ مركبات ☐ طبي ☐ ممتلكات ☐ أخرى تاريخ وقوع الحادث/الضرر: ............................ مكان الحادث: ............................................ وصف مختصر للواقعة: ................................... .................................................................... ثالثاً: بيانات المركبة (إن وجدت) رقم اللوحة: ............................................ نوع المركبة: ........................................... رقم الهيكل (VIN): ...................................... رابعاً: المرفقات تقرير الحادث / نجم (إن وجد) صور الأضرار صورة الهوية استمارة المركبة أي مستندات داعمة أخرى الإقرار أقر بصحة جميع المعلومات الواردة في هذا النموذج وأتحمل المسؤولية الكاملة في حال ثبوت خلاف ذلك. التوقيع: ............................ التاريخ: ............................