نموذج مخالصة موظف

اسم المنشأة: ............................................................ رقم المخالصة: ............................................................ التاريخ: ../../.... أولًا: بيانات الموظف اسم الموظف: ............................................................ رقم الهوية/الإقامة: ............................................................ الرقم الوظيفي: ............................................................ المسمى الوظيفي: ............................................................ الإدارة/القسم: ............................................................ تاريخ بداية العمل: ../../.... تاريخ انتهاء العمل: ../../.... ثانيًا: بيان المستحقات م نوع المستحق المبلغ 1 الراتب المستحق ................ 2 بدل الإجازات ................ 3 مكافأة/مستحقات نهاية الخدمة ................ 4 البدلات والمزايا المستحقة ................ 5 مستحقات أخرى ................ إجمالي المستحقات ................ ثالثًا: الخصومات أو الالتزامات م البيان المبلغ 1 سلف/عهد مالية ................ 2 مبالغ مستحقة للمنشأة ................ 3 خصومات أخرى ................ إجمالي الخصومات ................ صافي المبلغ المستحق للموظف: .................................. المبلغ كتابةً: .................................................................... رابعًا: تسليم العهد أقر بأن الموظف قام بتسليم العهد والممتلكات التابعة للمنشأة، أو تم توضيح العهد المتبقية على النحو التالي: ☐ تم تسليم جميع العهد. ☐ توجد عهد متبقية، وتفاصيلها: .................................................................... ☐ تم تسليم جهاز/حاسب. ☐ تم تسليم مفاتيح. ☐ تم تسليم بطاقة/مستندات العمل. ☐ أخرى: ............................................................ خامسًا: إقرار الموظف أقر أنا الموقع أدناه بأنني تسلمت المبالغ المستحقة الموضحة في هذه المخالصة، وذلك وفق البيانات والمستندات المعتمدة لدى المنشأة، وأقر باستكمال إجراءات تسليم العهد وإخلاء الطرف وفق ما هو مثبت في هذه المخالصة. اسم الموظف: ............................................................ التوقيع: ............................................................ التاريخ: ../../.... سادسًا: اعتماد المنشأة اسم المسؤول: ............................................................ المسمى الوظيفي: ............................................................ التوقيع: ............................................................ التاريخ: ../../.... ختم المنشأة: ............................................................ ملاحظات .................................................................... ....................................................................