نموذج استمارة الجوازات

أولًا: بيانات صاحب الطلب الاسم الكامل: ........................................................ رقم الهوية الوطنية/الإقامة: ....................................... الجنسية: ............................................................... تاريخ الميلاد: ../../.... مكان الميلاد: ........................................................ الحالة الاجتماعية: .................................................. رقم الجوال: .......................................................... البريد الإلكتروني: .................................................. ثانيًا: نوع الخدمة المطلوبة ☐ إصدار جواز سفر ☐ تجديد جواز سفر ☐ إصدار بدل فاقد ☐ إصدار بدل تالف ☐ تحديث بيانات ☐ إضافة تابع ☐ خدمة أخرى: .......................................................... ثالثًا: بيانات جواز السفر رقم الجواز: .......................................................... تاريخ الإصدار: ../../.... تاريخ الانتهاء: ../../.... مكان الإصدار: ......................................................... سبب الطلب: ............................................................ رابعًا: بيانات العنوان المدينة: ................................................................ الحي: .................................................................... العنوان: ................................................................ رقم المبنى: ............................................................ الرمز البريدي: ......................................................... خامسًا: بيانات التابع – إن وجدت اسم التابع: ............................................................ رقم الهوية/الإقامة: ................................................ صلة القرابة: .......................................................... تاريخ الميلاد: ../../.... سادسًا: المستندات المرفقة ☐ الهوية الوطنية/الإقامة ☐ جواز السفر السابق – إن وجد ☐ الصور الشخصية – عند طلبها ☐ مستندات التابع – إن وجد ☐ مستندات أخرى: .................................................... سابعًا: إقرار صاحب الطلب أقر أنا الموقع أدناه بأن جميع البيانات الواردة في هذه الاستمارة صحيحة، وأتحمل مسؤولية صحة المعلومات والمستندات المقدمة، وأتعهد بالالتزام بالإجراءات والتعليمات المعمول بها لدى الجهة المختصة. اسم مقدم الطلب: .................................................... التوقيع: .............................................................. التاريخ: ../../.... للاستخدام الرسمي رقم المعاملة: ........................................................ تاريخ تقديم الطلب: ../../.... اسم الموظف المختص: ................................................. الملاحظات: ................................................................ الإجراء المتخذ: ........................................................ التوقيع والختم: ........................................................ ملاحظة: هذا نموذج استرشادي عام وليس استمارة رسمية صادرة عن المديرية العامة للجوازات، وقد تختلف البيانات المطلوبة حسب نوع المعاملة.