نموذج تسليم سيارة

التاريخ: ../../.... رقم النموذج: .................................................... أولًا: بيانات المركبة نوع المركبة: ........................................................ الماركة: ................................................................ الموديل: ................................................................ سنة الصنع: ............................................................ رقم اللوحة: ............................................................ رقم الهيكل: ............................................................ اللون: .................................................................. عداد الكيلومترات: ...................................................... ثانيًا: بيانات المُسلِّم الاسم: .................................................................... رقم الهوية/الرقم الوظيفي: .......................................... المسمى الوظيفي: ....................................................... جهة العمل: .............................................................. ثالثًا: بيانات المستلم الاسم: .................................................................... رقم الهوية/الرقم الوظيفي: .......................................... المسمى الوظيفي: ....................................................... جهة العمل: .............................................................. رقم الجوال: .............................................................. رابعًا: حالة المركبة عند التسليم البيان الحالة الملاحظات الهيكل الخارجي ☐ جيد ☐ يحتاج ملاحظة ........................ الطلاء ☐ جيد ☐ يحتاج ملاحظة ........................ الزجاج والمرايا ☐ جيد ☐ يحتاج ملاحظة ........................ الإطارات ☐ جيدة ☐ تحتاج تغيير ........................ الأنوار ☐ سليمة ☐ تحتاج فحص ........................ المحرك ☐ سليم ☐ يحتاج فحص ........................ المكيف ☐ سليم ☐ يحتاج فحص ........................ المقاعد والمقصورة ☐ جيدة ☐ تحتاج ملاحظة ........................ خامسًا: محتويات المركبة ☐ مفتاح أساسي ☐ مفتاح احتياطي ☐ استمارة المركبة ☐ وثائق التأمين ☐ الإطار الاحتياطي ☐ طفاية حريق ☐ حقيبة إسعافات أولية ☐ أدوات المركبة ☐ أخرى: ............................................................ سادسًا: مستوى الوقود مستوى الوقود عند التسليم: ☐ ممتلئ ☐ ثلاثة أرباع ☐ نصف الخزان ☐ ربع الخزان ☐ أقل من الربع سابعًا: الأضرار والملاحظات ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ثامنًا: إقرار الاستلام أقر أنا الموقع أدناه بأنني استلمت المركبة الموضحة بياناتها أعلاه، وقد تم اطلاعي على حالتها ومحتوياتها والملاحظات المسجلة في هذا النموذج، وأتعهد بالمحافظة عليها واستخدامها وفق الأنظمة والتعليمات المعمول بها. اسم المستلم: .................................................... التوقيع: ........................................................ التاريخ: ../../.... تاسعًا: إقرار التسليم أقر أنا الموقع أدناه بأنني قمت بتسليم المركبة المذكورة أعلاه بالحالة والبيانات الموضحة في هذا النموذج. اسم المُسلِّم: ................................................... التوقيع: ........................................................ التاريخ: ../../.... عاشرًا: اعتماد المسؤول اسم المسؤول: ........................................................ المسمى الوظيفي: ..................................................... التوقيع: .............................................................. الختم: ....................................................................